14일 감사원이 발표한 ‘건강·실손·자동차보험 연계 분석 감사보고서’를 통해 최근 5년간(2018∼2022년) 건강보험·실손보험·자동차보험의 청구·지급 자료 10억 건을 연계 분석한 결과 실손보험이 공공 건강보험 재정에 상당한 부담을 전가하고 있다는 것으로 분석됐다.
보고서에 따르면 실손보험 가입자는 비가입자보다 입원 및 외래 진료 이용이 월등히 많았으며 이에 따라 발생한 추가 총진료비는 2022년 기준 최소 12조9400억 원에서 최대 23조2800억 원에 달했다.
이 중 건강보험이 실제 부담한 비용만 해도 3조8300억 원~10조9200억 원으로 추산됐다.
감사원은 “실손보험 가입자가 비가입자와 같은 수준으로 의료서비스를 이용했다면 건강보험 지출의 상당 부분이 발생하지 않았을 것”이라고 밝혔다.
특히 실손보험의 보장 범위가 집중된 비급여 항목에서도 과잉 이용이 뚜렷했다.
2022년 기준 상위 9개 비급여 항목에서만 3조5201억 원의 진료비용이 추가로 발생해 건강보험이 7210억 원을 부담한 것으로 분석됐다.
비급여 중 물리치료 항목은 외래와 입원을 합쳐 연간 약 2조5800억 원의 추가 비용을 유발해 가장 큰 비중을 차지했다.
감사원은 실손보험 청구 시 환자가 제출한 상병 코드와 실제 병원이 건강보험공단에 청구한 코드가 일치하는 비율이 절반에 불과하다고 지적했다.
또한 2019∼2022년 사이 실손보험금 중 약 8580억 원이 이중으로 지급됐으며 이중수급자 수도 17만9000명에서 27만 명으로 증가했다.
자동차보험의 경우도 유사한 문제가 드러났다. 보험사가 피해자에게 미리 지급하는 향후 치료비(전체 치료비의 48%)가 건강보험공단에 통보되지 않아 공단이 불필요한 건강보험 급여를 지급하는 사례가 적발됐다.
감사원은 “민간보험과 건강보험 간의 청구 및 심사 정보 연계, 본인부담금 정산 시스템 마련이 필요하다”며, 정책자료를 관계기관에 통보했다고 밝혔다.
또한 향후치료비 제도 정비와, 민간보험사의 보험사고 정보 통보 의무화를 위한 법적 근거 마련도 요구했다.
정유진 기자 jinjin@hankyung.com
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